XX市医疗保障局2022年工作完成情况及2023年工作思路

今年以来，在市委、市政府的领导下，我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届历次全会精神，围绕喜迎党的XX大和学习宣传贯彻大会精神，深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神以及来X考察重要讲话精神，深入实施“提高效率、提升效能、提增效益”行动，按照“强产业、兴城市”双轮驱动部署要求，围绕“四大主题”，推进待遇政策规范完善、改革创新稳健扎实、管理服务提质增效，推动多层次医疗保障体系更加成熟定型。

一、2022年工作主要做法

（一）围绕“共济互助、人人参与”主题，持续完善构建多层次医疗保障体系

1.积极推进全民参保扩面工作。一是压实县（市、区）责任，督促县（市、区）扎实推进参保扩面工作。二是加强与部门之间的沟通协调。主动对接教育部门，指导和督促学校做好参保缴费宣传工作；主动对接省医保局，市数字办、公安局、统计局、卫健委、人社局等部门比对未参保人员信息，建设“一人一档”参保信息数据库。三是加大宣传力度，引导群众及时参保缴费。截至10月底，我市基本医保参保人数718.33万人，其中职工医保115.5万人，居民医保602.83万人。

2.稳步提高医疗保障待遇水平。一是持续扩大药品保障范围。严格执行国家2021年版医保药品目录，将符合条件的中药配方颗粒统一按销售价格的70％纳入医保支付范围，对首批30个药品的限定支付范围恢复至药品说明书范围，新增15种单列门诊统筹支付的医保药品。二是出台《XX市职工基本医疗保险门诊共济保障机制管理规定》，改革个人账户计入办法，在全省率先推行门诊共济由病种保障向费用保障转变，通过“一降低、两提高、两扩大”提高普通门诊待遇水平。截至10月底，职工医保普通门诊实际报销比例比改革前提高30.27个百分点，减轻医疗费用负担20574万元。三是加强门诊特殊病种管理工作。完善甲状腺功能亢进等8个门诊特殊病种的确认程序、诊断依据、医保统筹基金可支付的诊治范围，保障参保人员门诊特殊病种合理治疗需求。截至9月，职工医保住院政策范围内报销比和实际报销比分别达到82.71％、73.62％；居民医保住院政策范围内报销比和实际报销比分别达到62.02％、55.34％。

3.健全重特大疾病医疗保障和救助制度。一是修订完善我市医疗救助政策，在全省率先出台《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》，将脱贫攻坚时期医保扶贫政策并入医疗救助制度，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。二是积极巩固拓展脱贫攻坚与乡村振兴有效衔接。开展因病返贫致贫预警监测，截至10月底，向乡村振兴部门发送了40名监测对象数据，向民政部门发送13235名监测对象数据。三是落实医疗救助政策。2022年1－9月，我市开展医疗救助资助参保15.51万人，资助金额5119.82万元，医疗费用救助351125人次，救助金额7715.92万元。四是继续执行精准叠加保险政策。2022年1－9月，省级精准扶贫医疗叠加保险补助受益53381人次，补助金额467.14万元；市级医保补充补助受益54421人次，补助金额372.2万元。五是实施困难群体“两病”门诊用药免费政策。特困、低保和低保边缘家庭成员在办理“两病”门诊特殊病种备案登记后，在门诊使用指定用药实行单列管理，予以全额支付。截至10月底，全市享受“两病”用药单列保障15.4万人次，指定用药费用368.47万元，其中基本医保支付257.93万元，医疗救助基金支付110.54万元。六是开展2021年度医保二次补偿工作。结合医保基金结余情况，对2021年度医疗费用个人负担超过一定程度的参保人开展二次补偿工作，截至9月底，补助56633人，发放补偿款1.92亿元。

4.完善生育保险和公务员医疗补助政策。2022年3月10日起，将参保职工在定点医疗机构门诊发生的生育产前检查费纳入普通门诊统筹支付范围，不再实行包干管理，提高产前检查费用报销水平。增强普通门诊费用保障，由个账划拨向门诊医疗补助转变，进一步提高公务员医疗补助对象门诊待遇水平。结合公务员医疗补助资金结余情况，实行“一事一议”，开展公务员临时性医疗补助，发挥“救急救难”作用，减轻公务员医疗补助对象医药费用负担。根据《公务员职务与职级并行规定》，积极推动公务员医疗待遇职务与职级并行。

5.推进国家“两病”用药保障示范城市创建活动。推行“1235”工作法，以保障“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药为基础，以“1＋N＋X”的家庭医生签约服务方式为纽带，以减轻患者费用负担为根本，通过精准宣传、样板带动，专家指导、关口前移、提升待遇，共享数据、保障用药，推动家签、医防融合等举措，全方位保障“两病”患者门诊用药和健康服务。截至10月，我市参保对象办理“两病”医保特殊门诊45.88万人，特殊门诊实际报销比77.39％，比创建前提高4.7个百分点。

（二）围绕“基金健康、人人守护”主题，着力提增医疗保障效能

1.加强医保基金精细化管理。组织开展2021年医保基金转移支付绩效自评交叉复评工作，我市城乡居民基本医保、医疗救助和医疗保障能力提升评分为96.6分，居全省第三名。会同市财政局对活期医保基金存款实行优惠利率，参照三个月整存整取利率执行，对医保存量结余资金的存款银行进行招投标，促进基金保值增值。做好医保基金分析调研，加强医保基金收支情况和流向监测，及时预警基金运行风险，开展基金使用绩效评价，确保基金安全平稳有效运行。2022年1－9月，我市职工医保基金收入37.36亿元，因7－9月中小微企业职工医保单位缴费部分缓缴政策影响，同比降幅2.88％，支出28.04亿元，同比降幅14.47％；城乡居民医保基金收入55.04亿元，同比增长5.78％，支出41.23亿元，同比增长4.29％。医保基金运行态势平稳。

2.深化医疗服务价格改革。一是按照省医保局医疗服务价格动态调整触发机制的规定，开展2022年医疗服务价格动态调整调价评估。二是出台药学服务收费政策。明确我市药学服务收费和医保支付政策，体现药学服务技术劳务价值。三是支持医疗新技术、新项目发展。审核并向省医保局上报我市公立医院新增医疗服务项目119项。经省局批准，修订66项医疗技术改良创新的项目并制定价格，新增9个医疗服务项目、规范对应收费34个医疗服务项目。四是优化调整261个医疗服务项目及价格，优化公立医院收入结构。五是调整专家门诊诊查费收费政策。对专家门诊诊查费实行分级分档最高限价管理，由医疗机构自主定价，体现名医师技术劳务价值。六是组织市第一医院、XX医科大学附属第二医院执行急性缺血性脑卒中静脉溶栓按病程收费政策。

3.推进医保支付方式改革。一是扩大按病种付费数量和覆盖面。新增第六批病种45个，累计病种数达494个。2022年1－10月全市公立医院按病种付费出院人次占比达49.97％。二是推动市第一医院、XX医科大学附属第二医院、XX区医院和XX市医院正式实施DRG收付费政策。三是有序推进DRG支付方式改革三年行动。出台实施我市DRG支付方式改革三年行动计划实施方案，首批28家医疗机构已于10月15日正式实行DRG付费。四是完善中医特色优势门诊病种医保支付政策。加强监测评估，进一步完善我市中医特色优势门诊病种医保支付方式改革试点工作。2022年1－10月，全市开展病例16188人次，产生医疗费用334.85万元，群众实际报销比例达66.29％，减轻群众医疗费用负担达221.96万元。五是推进按床日收付费改革。推进按床日收付费改革政策上线国家医保信息平台实施结算。六是开展民营医疗机构按病种收付费改革试点工作。